Приложение 1

РЕГИСТРАЦИОННАЯ ФОРМА УЧАСТНИКА
ЧЕТВЕРТОЙ ВСЕРОССИЙСКОЙ МОЛОДЕЖНОЙ НАУЧНОЙ КОНФЕРЕНЦИИ
с международным участием
«ЭКОЛОГОБЕЗОПАСНЫЕ И РЕСУРСОСБЕРЕГАЮЩИЕ 
ТЕХНОЛОГИИ И МАТЕРИАЛЫ»
Форма участия ______________________________________
(личное или заочное участие)
Фамилия ____________________________________________
Имя ________________________________________________
Отчество ____________________________________________
Дата рождения ________________________________________
Полное название организации ___________________________
_____________________________________________________
(с указанием подразделения)
Должность (для студентов, аспирантов – курс) _____________
Почтовый адрес для переписки __________________________
_____________________________________________________
Контактный телефон __________________________________
Факс ________________________________________________
E-mail _______________________________________________
Название предполагаемого доклада ______________________
_____________________________________________________
Направление работы (из перечня направлений работы Конференции) ________________________________________

Необходимость бронирования гостиницы / общежития (указать сроки) _________________________